赴 美 报 名 表
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姓名 |
性别 |
出生日期(月、日、年) |
婚否 |
谁提供费用 |
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护照号码 |
护照签发地以及签发日期 |
身份证号码 |
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出生地 |
宅电 |
手机号码 |
电子信箱 |
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家庭地址 |
是否曾被美国拒签： 否、是 拒签时间: 地点： |
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家庭成员情况 |
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关系 |
姓名 |
关系 |
姓名 |
出生日期 |
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父亲 |
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配偶 |
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母亲 |
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子女 |
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申请人工作单位 |
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单位中文名称 |
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单位英文名称 |
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工作职务 |
电话 |
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单位地址 |
传真 |
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列出上两任雇主 名称 地址 电话号码 职务 主管名字 雇佣日期 |
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列出在过去十年内你曾进入的所有国家及每次访问的年份 |
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是否有亲属在美国： 是 否 在美身份 与本人关系 |
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是否申请过赴美旅游、探亲或商务考察及移民： 是（时间、地点） 否 |
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列出所有你曾经和目前就读的学校（包括职校，中专，但不包括初级学校） 学校名称 地址/电话 课程 就读日期 |
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你是否曾经参军？是 否（如果是，列出服役的军种，军衔，军事特长以及服役日期） |
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以上所填资料全部属实，本人自愿交纳人民币壹拾万元签证押金，如逾期不归，保证金不予退还。 本人签名： 单位负责人签名： 电话： 单位盖章： |
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